Pour qui faites-vous la demande? 

   
Je fais la demande pour moi-même
 
Je fais la demande pour une autre personne
 

   
Veuillez noter que les champs marqués d'un symbole * rouge sont obligatoires. 

   

   
CRITÈRES D'ADMISSIBILITÉ

   
Toute personne qui souhaite être inscrite à STL Compagnon doit répondre à l'ensemble des critères d'admissibilité ci-dessous. Pour confirmer que tous les critères sont bien remplis, cochez chacune des cases suivantes.

   
Avoir 12 ans ou plus*
 

   
Avoir au moins une de ces conditions :*
 
- Trouble du spectre de l'autisme (TSA)
- Déficience intellectuelle légère (DI)
- Trouble développemental du langage (dysphasie)

   
Avoir un lien avec au moins un des organismes suivants :*
 
- CISSS de Laval
- Regroupement des organismes de promotion de personnes handicapées de Laval (ROPPHL)
- Autisme Laval
- Centre de service scolaire de Laval (CSSL)
- Commission scolaire Sir-Wilfrid-Laurier (SWLSB)

   
Veuillez nous préciser quel(s) organisme(s) :

   
CISSS de Laval
 
Regroupement des organismes de promotion de personnes handicapées de Laval (ROPPHL)
 
Autisme Laval
 
Centre de service scolaire de Laval (CSSL)
 
Commission scolaire Sir-Wilfrid-Laurier (SWLSB)
 

   
Avoir l'ensemble des capacités suivantes :*
 
- Marcher sur le trottoir.
- Reconnaître les arrêts d’autobus.
- Distinguer les voitures en mouvement de celles qui sont stationnées.
- Traverser la rue de façon sécuritaire (passages piétonniers, feu vert, avec vigilance, etc.).
- Circuler malgré les intempéries.
- Rester debout s’il n’y a pas de place assise dans l’autobus.
- Capacité et ouverture à apprendre à utiliser un téléphone intelligent.
- S'exprimer et entendre relativement bien.

   

   
INFORMATIONS DE LA PERSONNE À INSCRIRE À STL COMPAGNON
Prénom* Nom* Courriel*
 
 
 
Code postal* Téléphone cellulaire Autre téléphone
 
 
 

   
INFORMATIONS DU CONTACT RESPONSABLE
Prénom du contact* Nom du contact*  
 
 
Courriel du contact* Téléphone du contact*  
 
 

   

   
J'ai lu et j'accepte la Politique de confidentialité et les Conditions d'utilisation et je consens à ce que la STL partage avec les personnes autorisées les renseignements essentiels me concernant ou concernant la personne que j'inscris.*